HABITUEEL MONDADEMEN
EEN GEWOONTE MET VER STREKKENDE GEVOLGEN
N.K.Idema en Prof. Dr.
P.H.Damsté
<Definitie en inleiding.
Onder habitueel mondademen
wordt verstaan: uit gewoonte een deel van de ademlucht door de mond in te
ademen, terwijl de neus voldoende doorgankelijk is.
Hoewel het verschijnsel
mondademen wel bekend is, wordt er in het algemeen weinig aandacht aan besteed.
Men denkt dat het weinig kwaad kan en dat het een gevolg is van een verstopte
of te nauwe neusdoorgang. Maar volgens de zojuist gegeven definitie valt die
conditie er buiten: alleen indien de neus voldoende doorgankelijk is spreken we
van habitueel mondademen. Er is dus sprake van gewoontegedrag,
niet van noodzaak tot mondademen.
Een aantal kinderen (en volwassenen)
heeft de gewoonte alleen de lippen niet te sluiten, terwijl er niet door de
mond wordt geademd. Hierbij ligt de tong tegen het verhemelte en deze sluit de
mond als ademweg af. We noemen dit open mond gedrag en we
onderscheiden dit van habitueel mondademen. Beide komen waarschijnlijk ongeveer
even vaak voor. Ook deze gewoonte veroorzaakt schade maar in mindere mate.
Volgens de literatuur
veroorzaakt habitueel mondademen functiestoornissen en blijvende afwijkingen,
met name op het gebied van kauwstelsel, keel, neus, oor, spraak, lagere
luchtwegen en zenuwstelsel.
Habitueel mondademen wordt
gerekend tot de afwijkende mondgewoonten, waartoe ook behoren duim- en
vingerzuigen, infantiel slikken (op oudere leeftijd slikken als een zuigeling,
met de tongpunt tussen de tanden), tongpersen en lipbijten. De ene gewoonte uit
deze groep kan een andere veroorzaken of versterken. Dat mondademen veel vaker
een gewoonte is dan een gevolg van neusobstructie, is gebleken uit onderzoek
van onder meer Massler en uit eigen onderzoek (tabel 1 en 2).
Tabel 1. Percentage
mondademers onder 84 leerlingen van groep 4
|
aantal mondademen dubieus neusademen 84 19% 14% 67% |
Tabel 2. Percentage kinderen
met neusobstructie onder 165 leerlingen van groep 4
|
aantal obstructie dubieus open 165 1% 2% 97% |
De frequentie waarin
mondademen onder kinderen voorkomt wordt door Massler gesteld op 20%, maar hij
vermeldt noch de leeftijd noch de gebruikte diagnostische methode. Schopf, de Boer
en Clemens noemen percentages van 20-40%. In een eigen onderzoek en in
onderzoek door van Hövell e.a. werd de mondademhaling vastgesteld door het
laten beslaan van een koude metalen spiegel voor de mond van het slapende kind,
één keer per avond, gedurende een week. Uitgaande van het gegeven dat
pasgeborenen niet kunnen mondademen, leidde dit tot de volgende voorlopige
schatting in eigen regio:
tot ½ jaar 0 %
rond 1 jaar 6 %
rond 3 jaar 12 %
rond 5 jaar 17 %
rond 8 jaar 15 %
rond 14 jaar 13,5 %
volwassenen ? ?
We moeten ons realiseren dat
dit geen promillages, maar percentages zijn. We kunnen dan ook spreken van een
omvangrijke epidemie.
Onderzoek bij volwassenen is
ons niet bekend, en lijkt een nog braakliggend gebied, waarvan ontginning de
moeite waard is.
Al in de 19e eeuw
werd door Catlin op de nadelen van deze gewoonte gewezen. Hij merkte op dat hij
deze gewoonte bij Indianen niet aantrof.
Oorzaken; verband met
duimzuigen.
We weten uit de literatuur en
uit eigen waarneming dat de meeste pasgeborenen in rust alleen door de neus
kunnen ademen. Bij ongeveer zes maanden zou de mogelijkheid van mondademen in
rust beginnen, pas daarna kan dus het habitueel mondademen ontstaan.
Duidelijke oorzaken zijn niet
bekend, het blijft bij veronderstellingen, zoals:
- het slapen op de rug zonder
kussen
- een tijdelijke vernauwing
in neus of neuskeelholte, bijvoorbeeld
door een neusverkoudheid, waarna de gewoonte is blijven bestaan
- een anatomische aanleg, in
combinatie met een tijdelijke obstructie
Uit eigen onderzoek bleek nog
een andere oorzaak mogelijk, namelijk duimzuigen of vingerzuigen. Duimzuigers
leken ons aanvankelijk voortreffelijke neusademers te zijn, maar het omgekeerde
blijkt dikwijls het geval. Want op momenten dat duimzuigers niet zuigen, staat
hun mond vaak open. De meeste duimzuigende kinderen vallen bovendien
duimzuigend in slaap. Deze kinderen verliezen in de regel die duim kort na het
inslapen (in ons onderzoek 94 van de 100), waarna de mond open blijft staan en het
habitueel mondademen begint. En mondademen 'snachts is volgens sommige auteurs
schadelijker dan mondademen overdag.
Duimzuigen kan verder infantiel
slikken in stand houden, hetgeen, evenals duimzuigen, oorzaak kan zijn van
kaak- en tandstandafwijkingen. Dit doet
weer de kans op mondademen toenemen. Wat oorzaak is en wat gevolg is eigenlijk niet
aan te geven, omdat het ontwikkelingsproces in een spiraal verloopt, waarbinnen
diverse factoren elkaar versterken. De sensomotoriek van lipspieren en tong
krijgt door het duimzuigen een verkeerde impuls en dit alleen al leidt vaak tot
een afwijkend uitgroeien van de kaakranden en tot open mond gedrag. Al met al
lijkt duimzuigen meer op z'n geweten te hebben dan louter orthodontische
afwijkingen.
Gevolgen van habitueel
mondademen.
We zijn gewend aan de
volgorde: neusobstructie veroorzaakt mondademen, dat de mogelijkheid van het
omgekeerde nauwelijks bij ons opkomt. Toch blijkt dit vaak het geval te zijn.
Volgens Linder-Aronson komt er bij mondademers een ruim voldoende doorgankelijkheid
van de neus voor. In ons onderzoek werd dit bevestigd: de gewoonte door de mond
te ademen gaat vaak vooraf aan allerlei keel- neus- en oorheelkundige
afwijkingen. Zo wordt de regulatie van de neusweerstand erdoor vertoord. Door
de lage flow in de neus reageert dit orgaan met vulling van de zwellichamen in
de neusschelpen. Er treedt ophoping van slijm op, wat de neusdoorgankelijkeheid
nog meer vermindert. Het stagnerende slijm is een voedingsbodem voor bacteriën
waaruit neusslijmvliesontsteking, kaakholteontsteking en vergroting van de
neusamandel kunnen voortkomen. De schijnbaar "altijd verkouden"
kinderen zijn in werkelijkheid habituele mondademers.
De luchtstroom door de
mondholte leidt bij de mondademer tot het verdampen van speeksel, daardoor
slikt de mondademer minder vaak dan de neusademer met als gevolg minder
ventilatie van het middenoor door dysfunctie van de buis van Eustachius: meer
kinderen met vochtophoping achter het trommelvlies: meer trommelvliesbuisjes
nodig. In onderzoek door van Bon e.a. in Nijmegen bleek opnieuw dat mondademen
deze aandoening kan veroorzaken.
Al heel lang is bekend dat
mondademen de oorzaak kan zijn van tandvleesontsteking (James en Sprawson).
Het meest uitvoerig zijn
onderzocht de gevolgen van mondademen op de kaakvorm, met name door
Linder-Aronson in Zweden. Doordat bij mondademen de tong laag in de mond komt
te liggen, ontbreekt de noodzakelijke druk op verhemelte en kaakbogen, wat
leidt tot afwijkende verhemeltevorm en afwijkende tandstand. Daarnaast
ontbreekt de druk van gesloten lippen, waardoor het zo noodzakelijke evenwicht
tussen lipdruk en tongdruk verstoord wordt. Door preventie van mondademen (en
duimzuigen) zullen veel orthodontische behandelingen voorkomen kunnen worden.
Tongfunctie en tandstand
spelen een belangrijke rol bij de spraakontwikkeling. Ook hier kan habitueel
mondademen veel schade berokkenen en langs verschillende wegen de ontwikkeling
van een zuivere articulatie verhinderen. Door de al genoemde oor-aandoeningen
kunnen bovendien gehoorstoornissen leiden tot achterstand in de taalontwikkeling.
Als we de literatuur mogen
geloven strekken de gevolgen van habitueel mondademen zich nog verder uit: zo
worden afwijkingen beschreven op het gebied van de lagere luchtwegen,
hart-vaatstelsel, maag-darmstelsel, centraal zenuwstelsel, het endocriene
systeem en houdingsafwijkingen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen in
hoeverre deze waarnemingen juist zijn.
In ons eigen onderzoek vonden
we inmiddels onder schoolkinderen een statistisch significante associatie
tussen habitueel mondademen en de volgende items: bronchitis,
oorpijn/oorontsteking, verwezen n.a.v. het Ewing-onderzoek (gehooronderzoek op
de leeftijd van 9 maanden), trommelvliesbuisjes in de anamnese en belaste
KNO-anamnese.
Van Hövell e.a. vonden bij 1
tot 4-jarige peuters eveneens zo'n associatie met oorpijn/oorontsteking en
verwezen zijn n.a.v. het Ewing-onderzoek.
Alofs e.a. vonden een
statistisch significante associatie tussen slapen met open mond en de volgende
items: vaak ziek sinds de geboorte, vaak verkouden geweest, veel last van keel
of oren, vaak penicilline of hoestdrank gehad, neusamandel of keelamandelen er
al uit, hoog verhemelte.
Uit eigen onderzoek bleek
verder dat een kind met een fraai gesloten mond dat dus niet door zijn mond
ademt en dat nooit geduimd heeft, een schonere keel-neus-ooranamnese heeft dan
andere kinderen.
Uit observatie van meer dan
20.000 schoolkinderen weten we dat kinderen die vanaf de geboorte gesloten
lippen hebben gehouden en niet hebben geduimd de volgende kenmerken vertonen:
de schone KNO-anamneses
de fraaie occlusies
de mooie aangezichtsvorm
de zuivere articulaties
de goede schoolprestaties
Ook bleek in ons onderzoek dat
Turkse en Marokkaanse kinderen minder afwijkende mondgewoonten hadden dan
Nederlandse kinderen en bovendien minder keel-neus-oorafwijkingen. De beste
verklaring hiervoor is dat in hun land van herkomst (en in vele andere landen)
het duimzuigen en het mondademen minder voorkomen.
Het aangetoonde samengaan
bewijst nog niet een causaal verband. De verschijnselen kunnen zo samenhangen
dat a tot b leidt, of b tot a of dat een factor c beide veroorzaakt, of dat a
en b een wederkerig versterkende invloed op elkaar hebben (recursief
ontwikkelingsproces). De bevindingen zijn daarom reden tot verder onderzoek,
met name interventie-onderzoek.
Desondanks is het nu al onze
indruk dat niet alleen habitueel mondademen maar ook het in Nederland zo
uitermate veel voorkomende duim- en vingerzuigen meer directe of indirecte
schadelijke gevolgen heeft dan we ons tot nu toe hebben gerealiseerd.
Diagnostiek.
Zoals al eerder opgemerkt
werd is niet ieder kind met een open mond een mondademer. De tong kan immers
tegen het verhemelte liggen en zo de mond afsluiten. We noemen dit open mond
gedrag. Dit maakt het stellen van de diagnose habitueel mondademen bij een kind
niet gemakkelijker. (De diagnose bij een volwassene of een ouder kind is eenvoudiger
maar dat is nu niet aan de orde.)
Een momentopname geeft geen
betrouwbare indruk van het ademgedrag over het gehele etmaal. De diagnostiek
wordt gesteund door een zorgvuldige anamnese en door waarnemingen van de arts en
de ouders.
Wat de anamnese betreft zijn
de volgende vragen van belang:
loopt en zit uw kind vaak met
open mond?
slaapt uw kind vaak met open
mond?
eet hij vaak met open mond?
zuigt hij op duim en vingers?
zo ja, verliest hij deze kort
na het inslapen?
heeft hij een snuifgewoonte?
kwijlt hij veel?
drinkt hij veel en vraagt hij
's-nachts vaak om water?
wordt hij vaak wakker met en
droge keel of met dorst?
zijn er moeilijkheden met
zuigen, slikken, kauwen, of zijn deze er geweest?
Bij de inspectie kan ons het
volgende opvallen:
- slappe, naar buiten
gekrulde lippen
- smalle, slappe neusvleugels
- bij oudere kinderen soms
tandvleesontsteking met gezwollen interdentale papillen en afwijkingen in de
tand- en kaakstand
- een "domme"
gelaatsuitdrukking. Denk aan de uitdrukkking: 'open mond staat dom'.
Zo nodig maken we als
hulpmiddel bij de diagnose gebruik van een koude glimmende metalen spiegel
(thuis bijv. een vork, lepel of mes) die, voor de mond gehouden, beslaat als er
sprake is van mondademen en niet bij open mond met neusademen. Om het kind
daarbij niet te beïnvloeden adviseren wij de moeders dit bij het slapende kind
na te gaan. Bij kinderen die licht slapen of op hun buik liggen mislukt het
nogal eens deze proef uit te voeren.
Therapie.
We menen dat het goed is een
kind dat uit gewoonte door de mond ademt te helpen de weg door de neus terug te
vinden, en na te gaan of dit invloed heeft op eventuele bestaande klachten of
afwijkingen. (Hetzelfde geldt overigens voor volwassenen!) Met name na het
verwijderen van de neusamandel bestaat de kans dat het kind uit gewoonte door
de mond blijft ademen, waardoor de kans op weer aangroeien van de neusamandel
toeneemt. Volgens velen zou je dan ook een kind dat een week na de
neusamandel-verwijdering nog steeds mondademt, moeten helpen. Dit advies wordt
bevestigd door Matthews, Emslie,
Massler, Falta, Giacomettie, Eckert-Möbius en anderen.
Waaruit bestaat deze
therapie? Dit is sterk afhankelijk van de beschikbare deskundigheid. Een
logopedist is in staat om het totale afwijkende mondgedrag te beoordelen en te
behandelen, zo nodig samen met de orthodontist. In de meeste gevallen is deze
deskundigheid echter, gezien het grote aantal habituele mondademers, onvoldoende
aanwezig en vaak ook niet direct nodig. Ouders en kinderen kunnen ook veel zelf
doen. Daarop zijn onderstaande adviezen gebaseerd. Ze kunnen gegeven worden
door onder meer tandartsen, mondhygiënisten, huisartsen, consultatieburo-artsen
en schoolartsen.
Omdat bij deze therapie waar
nodig gebruik gemaakt wordt van twee nog vrij onbekende hulpmiddelen, namelijk
oral screens, ook wel mondvoorhofplaatjes of vestibulairplaatjes genoemd, en
fixomull-stretch pleisters, zullen we eerst deze twee hulpmiddelen kort
bespreken.
Oral Screen.
Oral screens zijn plaatjes
van kunststof, die worden gedragen tussen lippen en tanden, met een ring die
buiten de mond blijft, net als bij de fopspeen.
Een oral screen is een
hulpmiddel bij het afwennen van afwijkende mondgewoonten als: habitueel
mondademen, duim- en vingerzuigen, lipzuigen, het gebruik van een fopspeen en
tongpersen. Zo'n oral screen kan zowel overdag als 's nachts gedragen worden,
waarbij de nacht extra belangrijk is, met name bij habitueel mondademen. Weer
leren neusademen door middel van louter oefenen overdag blijkt namelijk niet
eenvoudig te zijn. Dit komt waarschijnlijk doordat in dat geval 's nachts
tijdens de slaap weer onbewust door de mond geademd wordt. Door overdag te oefenen
en dit 's nachts weer af te leren moet het ook wel lang duren voordat
neusademen een automatisme is geworden. In een aantal landen bleek men echter
ook 's nachts te oefenen. Deze koppeling van dag en nachttherapie blijkt
inderdaad een indrukwekkende aanwinst te zijn, niet alleen bij het herstel van
de lipsluiting c.q. neusademing, maar ook bij het afwennen van andere
afwijken-de mondgewoonten. Soms lukt deze nachttherapie door het weer bewust
leren inslapen met gesloten lippen, meestal echter is hiervoor een hulpmiddel
nodig, zoals een oral screen.
Afbeelding 1 laat het
eenvoudigste model zien, OS, bedoeld voor een normale kaakrelatie. Er zijn twee
maten: OS I tot 5 a 6 jaar en OS II vanaf 5 a 6 jaar. (Een oral screen moet
altijd wijder zijn dan, ofwel afstaan van de wangzijden van de bovenkaak.)
Afbeelding 1: Oral screen
Afbeelding 2 laat een oral
screen met clip zien, de OS-"C", die wordt aanbevolen als de
onderkaak naar achteren is geplaatst. Hiervan zijn ook weer twee maten
verkrijgbaar: OS-"C"-I en OS-"C"-II. De onderste snijtanden
houden de clip vast om op die manier te voorkomen dat het plaatje omklapt,
terwijl daarmee tevens de tanden op de plaats geduwd worden en het sluiten van
de lippen makkelijker wordt.
Afbeelding 2: Oral Screen
"C"
Daarnaast bestaat nog een
derde uitvoering met een tonghekje, de OS-"GU", bedoeld voor de
behandeling van tongpersen.
Een oral screen lijkt al bruikbaar
bij kinderen vanaf 2 à 3 jaar, maar dit zal van kind tot kind verschillen. Onze
eigen ervaring met die leeftijdsgroep is gering.
Op de folder die bij de oral
screen wordt geleverd staat vermeld dat deze verkrijgbaar is bij tandarts of
orthodontist. In sommige plaatsen worden ze ook geleverd door de medische
instrumentenhandel. Naar onze mening is dat verantwoord als het gaat om
tijdelijk gebruik ter afwenning van mondgewoonten. Bij langdurig gebruik zal
echter overleg nodig zijn met de eigen tandarts, omdat oral screens dan meer
doen dan alleen mondgewoonten doorbreken: ze kunnen dan namelijk ook een
afwijkende kaakvorm en/of tandstand beïnvloeden, overigens vaak in gunstige
zin. Tandartsen of orthodontisten dienen te beoordelen of dit bijkomende voordeel
ongestraft "meegenomen" kan worden. Waar dat het geval is, lijkt de
oral screen ons een aanwinst en een belangrijke doorbraak te zijn bij de vroege
behandeling van beginnende orthodontische afwijkingen. Wij pleiten voor meer
onderzoek door tandartsen en orthodontisten naar dit mogelijke nevendoel van
oral screens.
Voor het afwennen van
habitueel mondademen en duim- of vingerzuigen is het belangrijk dat de oral
screen zowel regelmatig overdag als 's nachts wordt gedragen, ook als de
gewoonte alleen 's nachts plaats vindt.
Een kind moet nooit gedreigd
of geforceerd worden om de oral screen te gebruiken, het moet vrijwillig zijn.
Enig motiveren met of zonder beloningssysteem kan natuurlijk geen kwaad.
Overigens blijkt in de
praktijk dat niet ieder kind er mee kan inslapen. Men kan dan nog in overleg
met het kind proberen of het plaatsen van de oral screen door de ouder na het
inslapen lukt zonder dat het kind wakker wordt.
Een deel van de kinderen
blijkt 's nachts de oral screen te ver-liezen of te verwijderen, bewust of
onbewust.
De oral screens kunnen
gebruikt worden tot 7 à 8 jaar. Daarna is een door tandarts of orthodontist
individueel aangemeten oral screen te verkiezen, of kan gekozen worden voor de
hierna te bespreken pleisters en Habit Reversal methode.
Fixomull-stretch
pleisters.
Een tweede hulpmiddel voor
het weer leren lipsluiten 's nachts is een Fixomull-stretch pleister
(Afbeelding 3).
De pleister laat zo nodig
mondademen wel toe, via de ingeknipte opening, maar in de slaap zullen de
lippen gesloten blijven.
Het is een pleister die 's
morgens weer gemakkelijk en zonder pijn te verwijderen is.
Bij velen zal het idee om een
kind met een pleister te laten slapen weerstand oproepen. Uit ervaring in
verschillende landen, waaronder Rusland, Engeland en België, en uit eigen
ervaring, blijkt echter dat deze methode door veel kinderen uitstekend
geaccepteerd wordt en een aanwinst is bij het herstel van de neusademhaling.
Ook de pleister wordt vanzelfsprekend alleen vrijwillig toegepast, en niet
tijdens een forse neusverkoudheid of bij misselijkheid met risico op overgeven.
Lang niet alle
pleister-soorten zijn voor dit doel geschikt. Fixomull-stretch (Fa Beiersdorf,
Almere) blijkt zeer goed
te voldoen: het is soepel,
gemakkelijk en zonder pijn de volgende morgen te verwijderen en het geeft
zelden een allergische reactie op de huid. Ook andere soorten zullen hieraan
voldoen, maar werden niet door ons uitgetest.
Bij sommige kinderen zijn de
lippen te kort geworden, vaak mede door een ongunstige kaakvorm en/of
tandstand. Het is dan slechts met veel moeite mogelijk de lippen actief te
sluiten. In deze gevallen zal ook de kans op mislukken van de
pleisterbehandeling het grootst zijn. Desondanks is het ook bij deze kinderen
de moeite van het proberen waard. Als het niet lukt zal de poging, indien nog
nodig, na de hulp van orthodontist en/of logopedist kunnen worden herhaald.
Het is het beste het kind
langzaam aan de pleister te laten wennen door deze de eerste avond een kwartier
voor het naar bed gaan te laten dragen, de volgende dag een kwartier in bed,
terwijl pas de derde avond geprobeerd wordt of er mee inslapen lukt.
Eigen ervaring van de ouders
zal moeten leren na hoeveel nachten de pleister weggelaten kan worden en of er
al weer spontaan door de neus geademd wordt met gesloten lippen. Bij de één zal
het drie weken duren, bij de ander misschien drie maanden. Slapen op de rug zonder
kussen dient door mondademers zoveel mogelijk vermeden te worden, daar bij
deze ligging de kaak gemakkelijk omlaag zakt waardoor mondademen (en snurken)
eerder mogelijk wordt.
Voor volwassen mondademers is
deze therapie vanzelfsprekend even goed toepasbaar. Met name snurkers kunnen
proberen of ze er baat bij hebben, al zal dit niet altijd helpen.
Herstel van de
neusademhaling.
De in de literatuur genoemde
adviezen en hulpmiddelen zijn vooral geschikt voor kleuters en oudere kinderen.
Daar ook onze ervaring voornamelijk die leeftijdsgroep betreft, zullen we ons
voor wat betreft de peuters moeten beperken tot het geven van suggesties die
zijn afgeleid van de aanpak bij oudere kinderen.
1. PEUTERS:
OVERDAG:
Met eigen mond het sluiten
van de lippen voordoen en zo nu en dan de lippen van het kind dichtdrukken.
Veel prijzen en belonen.
Als het niet helpt een oral
screen proberen en verspreid over de dag zo nu en dan een poosje in de mond
laten nemen.
's-NACHTS:
Als het kind slaapt de lippen
zacht dichtdrukken of de kin oplichten en later op de avond zo nodig herhalen.
Dit enkele weken volhouden. Bij geen effect en als het kind dit wil een oral
screen tijdens de slaap proberen. Langzaam opbouwen. Als het kind hier niet mee
kan inslapen, het inbrengen opnieuw proberen na het inslapen. Dit moet met het
kind afgesproken zijn.
Vanzelfsprekend niet bij een
forse verkoudheid of misselijkheid met kans op overgeven.
2. KLEUTERS EN OUDERE KINDEREN:
OVERDAG:
Zo nu en dan wijzen naar
eigen gesloten mond.
Plat hangertje (naamplaatje,
sterrenbeeldje) laten dragen en zo nu en dan tussen de lippen laten nemen.
Op een goed zichtbare plaats
in huis een plaat ophangen waarop gesloten rode lippen zijn getekend.
Veel prijzen en belonen.
Als het niet helpt een oral
screen proberen.
's-NACHTS:
Bewust leren inslapen met
gesloten lippen.
Als ouder naar bed gaat even
kijken en zo nodig de lippen sluiten of de kin oplichten.
Deze aanpak enkele weken
volhouden. Bij geen effect een oral screen of een fixomull-pleister proberen,
naar keuze van het kind. Langzaam opbouwen. Als het kind hier niet mee kan
inslapen, het inbrengen c.q. opplakken opnieuw proberen na het inslapen. Dit moet
met het kind afgesproken zijn.
Vanzelfsprekend niet bij een
forse verkoudheid of misselijkheid met kans op overgeven.
Als ook dit niet tot spontane
lipsluiting leidt is de hulp nodig van tandarts of orthodontist voor het
plaatsen van een individu-eel aangemeten oral screen of voor een meer geëigende
orthodontische apparatuur. Vaak is hierbij tevens de hulp van een logopedist
nodig. In die gevallen waar lipsluiting door anatomische beperkingen nauwelijks
mogelijk is, heeft deze laatste aanpak vanzelfsprekend de voorkeur.
Handelwijze bij
mondademers die tevens op duim- of vinger zuigen.
Herstel van de neusademhaling
bij mondademers die tevens op duim of vingers zuigen lukt nauwelijks als niet
eerst dit zuigen afgewend is. Onze handelwijze bij deze kinderen verloopt
daarom iets anders:
1. PEUTERS EN KLEUTERS:
OVERDAG:
Het afwennen van duim- of
vingerzuigen vanaf twee a drie jaar proberen te realiseren met het geven van
een oral screen op de momenten waarop het kind normaliter zuigt. Je neemt dan
niet alleen iets af, maar je geeft ook iets terug. Het kind moet dan tevens
neusademen.
Er tussendoor proberen het
kind de lippen te laten sluiten door dit zelf met eigen mond voor te doen en zo
nu en dan de lippen van het kind dicht te drukken.
Op een goed zichtbare plaats
in huis een plaat ophangen waarop gesloten rode lippen zijn getekend.
Veel prijzen en belonen.
's-NACHTS:
Oral screen geven in plaats
van duim of vinger. Veel kinderen blijken hiermee te kunnen slapen. Langzaam
opbouwen.
Duim en vingers 'verbergen'
in een poppenkastpop. Verhaaltje er bij: "dat vindt je duim ook best fijn
en dan verveelt hij zich niet zo".
Als het kind zo niet kan
inslapen, het inbrengen van de oral screen opnieuw proberen tijdens de slaap.
Dit moet met het kind afgesproken zijn. Vanzelfsprekend niet bij een forse
verkoudheid of misselijkheid met kans op overgeven.
2. OUDERE KINDEREN (vanaf 6 à 7 jaar)
Het duim- of vingerzuigen
afleren door middel van de Habit Reversal methode van Azrin en Nunn, in ons
land beschreven door Kohnstamm e.a. (zie bijlage)
Daarna te handelen als bij:
"Herstel neusademhaling bij kleuters en oudere kinderen".
Preventie.
Daar afwijkende mondgewoonten
onderling sterk kunnen samenhangen, lijkt het zinvol de ontwikkeling van
preventie niet te beperken tot habitueel mondademen maar te streven naar
primaire preventie van de hele groep afwijkende mondgewoonten. Dit gebied moet
nog voor een groot deel ontgonnen worden. Het is tevens het gebied waar
verreweg de meeste gezondheidswinst te behalen valt en het past in het streven
naar zelfzorg. Bovendien is de preventie van afwijkende mondgewoonten en zeker
van habitueel mondademen eenvoudiger te realiseren dan de therapie ervan.
Hoe denken we ons deze
preventie in?
Als we ons realiseren dat habitueel
mondademen en duimzuigen de belangrijkste vertegenwoordigers zijn van deze
groep en dat infantiel slikken en tongpersen zeer vaak een gevolg van
duimzuigen en/of mondademen lijken te zijn, dan is het duidelijk dat we ons in
eerste instantie moeten concentreren op de laatste twee.
Habitueel mondademen kwam bij
de door Catlin in de vorige eeuw geobserveerde Indianen niet voor, terwijl in
vele landen van de wereld het duimzuigen niet voorkomt. Hoe bereikt men dat?
Eerst het habitueel
mondademen. Catlin ontdekte bij de Indiaanse moeders drie gewoonten:
- Zij lieten hun kinderen
vanaf de geboorte op de rug slapen met
een concaaf gevormd stug
hoofdkussen, waardoor het kind niet op de
zij rolde en het hoofd steeds
licht geflecteerd was.
Hierdoor werd het opheffen
van de onderkaak bevorderd, in tegenstelling tot het omlaag zakken van de kaak
zoals volgens sommigen bij rugligging zonder kussen kan voorkomen. In Nederland
hebben we zo'n veertig jaar geleden uit veiligheidsoverwegingen de kussens bij
baby's afgeschaft.
- Deze moeders droegen hun
kind vaak met de mond van de baby tegen
hun borst, om de mond maar af
te sluiten en de neus alle kans te geven.
- Indiaanse moeders kenden
een ingeworteld doodsimpel gebaar:
zodra een baby slapend werd
aangetroffen met de lippen iets van
elkaar, dan drukten zij de
lippen tussen hun duim en wijsvinger
zacht dicht. Zij bleven dit
zo nodig ook doen als de kinderen
ouder werden en bouwden op
deze wijze een reflexmatige lipsluiting in.
Dan het duim- en vingerzuigen.
In Marokko, Turkije, China en vele andere landen komt duimzuigen niet of
nauwelijks voor. In Nederland bij meer dan 50% van de zesjarigen. In de eerste
twee landen is het gebruik van de fopspeen heel gewoon, terwijl de kinderen in
China kunnen zuigen op een zilveren knotsvormig hangertje dat aan hun pols
hangt. Bovendien is in delen van Azië, Afrika en Latijns Amerika jarenlange
borstvoeding niet ongewoon, en niet op vaste tijden, maar zodra het kind er om
vraagt. Zijn zuiginstinct kan dus ten alle tijde bevredigd worden.
In Nederland hebben wij
ongeveer 50 jaar geleden op hygiënische gronden de fopspeen uitgebannen, wat
achteraf gezien in het licht van die tijd heel begrijpelijk was. Toch is de
duim waarschijnlijk niet schoner dan de fopspeen. Bovendien is de laatste jaren
de schadelijke invloed van de duim alleen al op kaakvorm en tandstand op
overtuigende wijze vastgesteld, vooral door het voortreffelijke jarenlange
onderzoek van de Boer.
Wat is de consequentie van
een en ander? We kunnen ouders leren wat afwijkende mondgewoonten zijn en hen
uitleggen dat het uitermate nuttig is deze te voorkomen. Als een baby of ouder
kind dan slaapt met open mond zonder forse verkoudheid en de ouder ziet dat,
laat hij of zij dan die eenvoudige handeling verrichten: de lippen tussen duim
en wijsvinger zacht dichtdrukken zoals de Indiaanse moeders dat doen.
In de praktijk is overigens
gebleken dat dit gebaar beneden de leeftijd van ongeveer zes maanden een
averechts effect heeft door het nog aanwezig zijn van de zuigreflex. Tot die
leeftijd kunnen ouders daarom beter de kin zacht oplichten.
Intussen zijn we in Nederland
al jaren bezig deze gewoonte aan ouders van jonge kinderen te leren. Adviezen
hierover zijn opgenomen in het bekende Groeiboek van de Thuiszorg. Ruim 90% van
alle moeders van pasgeborenen wordt zo bereikt. Daarnaast verspreidt het Ivoren
Kruis affiches en folders.
En wat het duimzuigen
betreft: het blijkt dat vele wijkverpleegkundigen en consultatieburo-artsen de
fopspeen weer adviseren. Zo wordt preventie van deze afwijkende mondgewoonte
gerealiseerd. Nu nog zien te voorkomen dat de fopspeen verkeerd gebruikt
wordt, namelijk 24 uur per etmaal en 4 à 5 jaar lang, waardoor afwijkingen aan
mond en kaakvorm evenzeer mogelijk zijn als bij het duimzuigen. De volgende
handelwijze zouden we daarom willen aanbevelen:
Als een baby niet gaat
duimzuigen: niets doen. Geen fopspeen en niet duimzuigen lijkt het beste voor
een ongestoorde ontwikkeling van de mondomgeving.
Als een baby dreigt te gaan
duimzuigen, laat de ouder dan snel een fopspeen geven voor hij kan wennen aan
zijn duim. Laat de speen bij voorkeur direct na de voeding geven zodat het
zuiginstinct nog wat verder bevredigd kan worden. Als de ouder na het inslapen
nog even kijkt en de speen niet meer in de mond zit, laat hij/zij dan indien
nodig de lippen zacht dichtdrukken. Als hij nog wel op zijn speen zuigt in de
slaap, is het wegnemen van de speen (en zo nodig het dichtdrukken van de
lippen) te proberen, waardoor hij niet gaat wennen aan een speen gedurende de
hele nacht.
Het zuigen op een fopspeen
duurt veel korter dan het duimzuigen en is eenvoudiger af te wennen. De
grootste groep stopt spontaan na een aantal maanden. Het afwennen bij de
overigen lijkt raadzaam na een half jaar, uiterlijk een jaar. Mocht het kind na
het afwennen willen gaan duimzuigen, sta dan de fopspeen nog weer wat langer
toe.
Het zou goed zijn als
wijkverpleegkundigen en consultatieburo-artsen zouden onderzoeken wat te doen
bij die kinderen die de fopspeen niet accepteren en de duim wel, en op welke
manier het afwennen van de fopspeen de meeste kans van slagen heeft.
Onze eigen observatie van
meer dan 20.000 schoolkinderen heeft, we herhalen dit nog eens, geleid tot de
volgende constatering: Bij kinderen die vanaf de geboorte niet hebben geduimd,
niet of zeer kort op een fopspeen zogen, niet langdurig zuigflesjes gebruikten
en, het belangrijkste, altijd een goede lipsluiting hebben gehouden, vinden wij
op de schoolleeftijd o.a.:
de minste klachten op keel-,
neus- en oorgebied
de zuiverste articulaties
de mooist passende gebitjes
de fraaiste aangezichtsvormen
de betere schoolprestaties
Preventie van afwijkende
mondgewoonten: een nieuw en indrukwekkend gebied voor preventie ligt gereed om
op professionele wijze, door samenwerken van velen, te worden ontgonnen.
Literatuur:
Azrin NH, Nunn RG. Habit
Reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research
and Therapy; 1973;11:619-628. Pergamon Press, England.
Boer M de. Zuigen op duim of vingers.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Supplement
13;1976;83:22-69.
Boer M de. Preventie
en ontwennen van duim- en vingerzuigen. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg
1981;13:18-22.
Boer M de. Aspecten van de
gebitsontwikkeling bij kinderen tussen vijf en tien jaar. Dissertatie Utrecht,
1970.
Bon MJH van, Zielhuis GA,
Rach GH, van den Broek P. Otitis media with effusion and habitual mouth
breathing in Dutch preschool children. Intern Journ
of Pediatric Otorhinolaryngology 1989; 17: 119-25.
Catlin G. The breath of life or malrespiration and its effects upon the
enjoyment and life of man. Uitg. Trubner and Co, London, 1862.
Clemens S, Over de
noodzakelijkheid van de aanpak van het mondademen. Logopedie en foniatrie 48
1977 blz 374-9.
Hövell M van, Kobilsek R,
Stevens L, De smaak van lucht. Habitueel mondademen en KNO-afwijkingen.
Doctoraalscriptie Vakgroep Gezondheidsleer Landbouwhogeschool Wageningen,
1984-187.
James WW, Simple Gingivitis. Britisch dental journal 55: 551-557, 1933.
Jansonius K, van Coppenolle L
en E.Beyaert Afwijkende Mondgewoonten Acco, 1991
Kohnstamm GA, Duimzuigen bij
kleine en grote kinderen. Uitg. Van Loghem Slaterus, 1981.
Linder-Aronson S, Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal
airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and
the dentition. Acta oto-laryngologica.1970 Supplement. 265.
Linder-Aronson S, Der offene
Biss in Relation zur Atmungsfunktion. Fortschritte der Kieferorthopaedie vol.
44-1, 1-11 1983.
Massler M, Zwemer JD, Mouthbreathing.II. Diagnosis and treatment. The
journal of the American Dental Association 46: 658-671. 1953. 658.
Schopf Peter M, Kieferorthopadische Probleme in der
allgemein-zahnartzlichen Praxis unter Berucksichtigung der Prophylaxe von
Zahnstellungs und Bissanomalien. Hessische Zahnartz 1975;-3:439-451.
Sprawson E, Foods and feeding as they affect teeth and their
environment. The Journal of the British Dental Association. The Journal of the
British Dental Association. Vol
LXXXIII, 1947, No 11, 227-235.
Teunissen FCC Schadelijke
mondgewoonten.Acco, 1995