Klinische les

De pseudo kroep die epiglottitis bleek te zijn

Dr W.A. Meyboom

huisarts in Dedemsvaart

In een commentaar 'Pseudo kroep en de stress van de huisarts⁽¹⁾ bij een artikel over 'De behandeling van het kind met een inspiratoire stridor⁽²⁾ verzocht ik huisartsen, die ernstige gevallen van benauwdheid bij jonge kinderen hadden meegemaakt mij hun ervaringen en observaties te melden. In dit artikel wordt verslag gedaan van het resultaat van die oproep.

EXPRES-INFORMATIE

Een ernstig verloop bij ziektebeelden waarbij de huisarts aan 'pseudo kroep' denkt is zeldzaam. Kwijlen, niet willen drinken, rechtop willen zitten en een hokkende, in plaats van een gierende ademhaling kunnen differentiaal diagnostisch van belang zijn. Huisarts-geneeskundig kunnen een herhaalde hulpvraag ondanks stomen, keelpijn in combinatie met inspiratoire stridor en rust doordat alle aandacht van het kind door de ademhaling wordt opgeëist, tekenen zijn die aan epiglottitis doen denken.

De oproep werd gedaan vanuit de gedachte dat relatief veel bekend is over de eindstadia waarin benauwde kinderen kunnen komen. Dan is duidelijk dat er sprake is van een ernstige toestand. De huisarts heeft echter meer aan het kennen van symptomen die reeds in een vroeg stadium aanwijzingen kunnen geven voor een mogelijk slechte prognose. Juist in die vroege stadia moet de huisarts beslissingen nemen. De vraagstelling wordt aldus : 'Zijn er uit, door huisartsen opgetekende, casusbeschrijvingen van ernstig benauwde kinderen pathognomonische symptomen te destilleren die kunnen helpen bij het vroeg herkennen van een ernstig beloop?'

Bij een aanpak als deze bestaat een gevaar. Door expliciet uit te gaan van een ernstig beloop en terugkijkend te speuren naar aanwijzingen, wordt licht de specificiteit uit het oog verloren. Dat wil zeggen, dat men onvoldoende rekening houdt met de mogelijkheid dat de geselecteerde symptomen zo vaak ook bij een niet ernstig verloop voorkomen, dat men veel te zware maatregelen gaat nemen in de lichte gevallen. Dat is vooral van belang indien lichte gevallen regel zijn en een ernstige prognose de uitzondering vormt. En dat is met pseudo kroep het geval. Daarom begin ik de casusbeschrijvingen met twee gewone gevallen van pseudo kroep. Daarna komen de mij toegezonden casus aan de orde. Met een kort commentaar worden deze in verband gebracht met de vraagstelling.

Annette

Op een heiige, donkere februarimiddag zag ik Janneke op het spreekuur samen met haar moeder en haar twee jaar oudere zusje Annette. Janneke had oorpijn. Haar linker trommelvlies was behoorlijk rood. 'Otitis media links. R/Xylometazoline neusgtt. en Lidocaine oorgtt.' schreef ik op haar kaart.

Tijdens het uitschrijven van het recept vertelde moeder dat het zusje de afgelopen nacht pseudo kroep had. 'Wat hebt u er aan gedaan?', vroeg ik. 'We hebben een boekje gelezen naast de hete douche, he Annette?'

'Kun jij al een beetje voor me hoesten?'

Annette deed hevige pogingen, waarbij nog een spoortje pseudo kroep geluid te horen viel.

'Jij wordt ook steeds groter! Kleine meisjes kunnen nog niet hoesten als ik dat vraag'.

Annette straalt! Samen met haar zus en moeder verlaat ze de spreekkamer.

Alfred

Aan die terloopse conversatie moest ik denken toen ik diezelfde avond, tijdens de avonddienst, werd opgebeld. Een meneer meldde wat geagiteerd dat zijn zoontje weer pseudo kroep had. Het bleek al twee minuten te bestaan ! Hij vertelde er bij, dat Alfred het eerder gehad had op een camping en dat hij toen twee spuiten had gekregen. Het respect voor de injectietherapie klonk nog door in zijn stem.

Omdat ik nog met het hechten van een wondje bezig was, adviseerde ik hem met het kind naast de hete douche te gaan zitten. Zodra ik klaar was met hechten zou ik komen kijken.

'Moeten we er niets anders aan doen?', vroeg hij nog. Kennelijk stak de eigen douche wat pover af tegen de spuiten in het verleden. Dat irriteerde me een beetje, maar helemaal gerust was ik er ook niet op. Pseudo kroep kan tenslotte heftig verlopen en het spookbeeld van epiglottitis speelt me bij een dergelijke situatie altijd door het hoofd. Toch leek het verantwoord de hechting af te maken en een net verbandje te leggen. Alsof het zo moest zijn, kwam er nog een telefoontje tussendoor. Meteen daarop had ik de vader van Alfred weer aan de lijn. 'Het gaat niet, kunt u komen?'

Op het moment dat ik mijn jas aantrok, belde er nog iemand. Ik probeerde het snel af te handelen, maar dat zat me niet glad. Al met al was er wel enige tijd tussen de eerste melding en mijn vertrek. Dat zat me niet helemaal lekker. Toch bleek die tijd goed besteed te zijn. Alfred speelde al weer beneden in de kamer.

'Het was zo over', zei de vader. Hij was niet eens verbaasd. Het leek er eigenlijk meer op dat hij trots op Alfred was: toch wel goed van zo'n jongetje, dat hij zo gauw beter kon worden!

Ik kon niet nalaten te zeggen, dat het erg handig is, wanneer het geneesmiddel voor de kwaal in eigen huis te vinden is.

Met de opmerking dat ik hun aanvraag, gezien het verleden, best begreep, maar dat het in feite toch een overbodige visite was, nam ik afscheid.

'De volgende keer proberen we eerst de douche', verzekerde de moeder.

Henk

Geachte collega,

Ik las uw commentaar. Ik wil daar graag de volgende reactie op geven. Tijdens de weekend-dienst op zaterdagmiddag werd ik om 14.00 uur gebeld door een moeder die meedeelde dat haar 11-jarige zoon steeds meer benauwd werd. Een collega had hem die morgen ook al gezien. Hij kon er niets anders dan pseudo-kroep van maken. Mevrouw vroeg mij of het goed was dat ze om 15.00 uur langs kwam, want dan was haar man weer thuis met de auto. Het geheel maakte me toch wat onrustig, omdat er een discrepantie bestond tussen de klachten en de gestelde diagnose.

Ik ben erheen gereden en trof een dyspnoeische jongen aan met een onmiskenbare in- en expiratoire stridor. De diagnose was duidelijk epiglottitis. Gelukkig had ik recent nog gelezen, dat je dan vooral niet in de keel moet kijken, omdat dan een totale afsluiting geprovoceerd kan worden. De kliniek, ongeveer 5 km verder, werd met mijn auto zonder problemen snel bereikt. Hij werd geïntubeerd en het liep gelukkig allemaal goed af. Sindsdien draag ik altijd een zakmes bij me. Thuis heb ik een paar holle naalden gebruiksklaar liggen.

Van belang voor de vraagstelling:

Ronald

Geachte collega,

Hierbij de casus van Ronald P., toen 3 jaar oud. Om half acht 's avonds zag ik hem voor het eerst in verband met keelpijn. Bij onderzoek keek hij angstig. Hij had verwijde pupillen en wilde niets zeggen. Hij zou bij slikken pijn hebben. In de keel was niets te zien. Ik vond hem noch ziek, noch benauwd. Ik kon de ouders niet vertellen wat er aan de hand was. Ik vroeg ze mij bij problemen te bellen en opperde dat het kind mogelijk iets misdaan had wat hij niet wilde vertellen. De ouders konden niets bedenken.

Om elf uur die avond belden de ouders en meldden dat de koorts bij Ronald was opgelopen tot 39 graden en dat hij meer last had van zijn keel. Het woord benauwdheid viel ook wel. Mijn advies luidde: waarschijnlijk een keelinfectie, die nu toch doorzet. Geef tegen de pijn Sinaspril, vraag morgen visite en bij bijzondere verwikkelingen toch maar weer bellen.

Om half twee 's nachts, tijdens een andere nachtvisite, word ik door mijn echtgenote opgepiept met het verzoek Ronald te bezoeken omdat hij toenemend benauwd wordt. Ik zie een rechtop, met gestrekte hals zittend kind, de kin opgeheven, met angstige ogen, kwijlend en met sterke inspiratoire stridor. Het kind is redelijk rustig. Het laat me eenvoudige keel inspectie doen, zonder dat ik op de tongbasis druk. Ik zie weer niets, ook geen epiglottitis. Ik durf niet verder te gaan en verwijs naar de kinderarts. Diagnose: epiglottitis. In een ziekenhuis op 25 km afstand wordt Ronald door de KNO-arts geïntubeerd.

Toen ik een paar dagen later de ouders bezocht, kreeg ik verwijten. De kinderarts had gezegd, dat dit toch een duidelijk geval was! Ronald had dus eerder moeten worden ingestuurd. 'Gelukkig maar dat men in het ziekenhuis zo deskundig was geweest...!'

Van belang voor de vraagstelling:

Jan

Geachte collega,

In de 23 jaar dat ik in hetzelfde dorp huisarts ben, heb ik tweemaal een kind met inspiratoire stridor laten opnemen. Het eerste kind was bleek en onrustig. Het was twee jaar oud. Achteraf is de opname waarschijnlijk niet nodig geweest, maar ik was toen pas drie jaar gevestigd.

Het tweede kind heb ik zelf weggebracht met de moeder achterin de auto. Het was drie jaar. Naast lichte cyanose bestond er onrust en snelle pols. Gezien het verloop in het ziekenhuis leek deze opname wel gerechtvaardigd. Ze vond plaats toen ik 15 jaar gevestigd was.

Opvallend was, dat het kind geen interesse voor de omgeving toonde. Het huilen en de onrust waren niet terug te voeren op nervositeit, maar op de ademnood. Kinderen zonde ademnood volgen de beweging van de arts en de ouders...!

Misschien dat het karakter en de frequentie van de pols ons verder kunnen helpen. De pols van dit kind was boven de 120. Bij het bestaan van een pulsus paradoxus zou de larynx praktisch afgesloten zijn. Dit was het enige kind waarbij ik ooit aan een laryngotomie gedacht heb. Bij gebrek aan een dikke holle naald of een troicart zou ik de ingreep overigens toch niet hebben kunnen uitvoeren. Sedertdien heb ik wel een troicart in mijn visitetas.

Van belang voor de vraagstelling:

Patricia

Telefonisch wordt 's nachts om circa 4.00 uur door een vader advies gevraagd voor zijn benauwde dochter van anderhalf jaar. Er was absoluut geen paniek. Ze hadden zelf al het een en ander geprobeerd en hij vroeg of hij nog iets voor haar kon doen. Het kind was al wat langer verkouden en hoestte ook. Op mijn vraag of er al gestoomd was, was het antwoord ontkennend en deze suggestie werd enthousiast aanvaard.

Gezien deze reactie leek het verantwoord het er zo bij te laten. We spraken af dat men weer zou bellen wanneer het niet zou helpen. Misschien was het verstandig de volgende dag een afspraak te maken. Dat laatste gebeurde. Achteraf gelukkig al om 8.30 uur.

Ik schrok van het kind. Het zat op schoot bij de zeer rustige moeder. Het zag er bleek uit en was flink benauwd. De temperatuur, die nog niet eerder was opgenomen, bedroeg 39 graden en er waren nauwelijks intrekkingen. Liggend op de onderzoeksbank leek het even dat het kind met de ogen draaide, maar later keek het me toch weer aan. Over de longen waren veel grove, brommende, maar ook vochtige rhonchi te horen. Ik kon geen tonsillitis constateren. Ik dacht aan een flinke pneumonie en was daardoor niet gespitst op epiglottitis. Dan zou ik trouwens ook niet in de keel gekeken hebben.

De vraag van de moeder was puur een vraag om een advies hoe verder gehandeld zou moeten worden. Het gevoel, dat het kind ernstig ziek was, deelde zij kennelijk niet met mij. Vandaar dat even de gedachte door mijn hoofd speelde om haar met een penicillinedrank naar huis te sturen. Het klinisch beeld deed me toch anders besluiten. Ik belde de kinderarts en het kind ging door naar het ziekenhuis, dat op een afstand van ongeveer een half uur ligt. Bij aankomst daar vond de kinderarts wel duidelijke intrekkingen. Het kind was bleek, suffig en draaide steeds de ogen naar boven. Het bleek om epiglottitis te gaan. Kortom, het oog van de naald!

Van belang voor de vraagstelling:

verontrustend, maar een half uur voor het kind werkelijk in acuut gevaar verkeerde, was er toch nog wel enige twijfel ten aanzien van de ernst van het beeld

Jeroen

Amice,

Volgens afspraak hierbij mijn ervaringen betreffende een geval van epiglottitis.

's Ochtends werd een drankje gevraagd voor de drie en een half jaar oude Jeroen. De moeder neigde altijd wat tot overbezorgdheid. Het kind had keelpijn en verder niets. Ik schreef paracetamol voor.

Hij was niet ziek. 's Middags ging hij nog op bezoek bij familie, waar hij gewoon buiten speelde. Wel was opvallend, dat hij de hele dag niet wilde drinken!! 's Avonds begon hij bij het inademen benauwd te worden. Daarom werd hij gezien door de avond-waarnemer, die geen duidelijke oorzaak kon vinden. Hij veronderstelde een keelontsteking en gaf een penicillinespuit. Daar de benauwdheid toenam, werd ik 's nachts om ongeveer 0.30 uur gebeld.

Bij mijn komst zat Jeroen rustig op de bank in iets voorover gebogen houding. Hij had weliswaar een inspiratoire stridor, maar toch was het beeld essentieel anders dan bij een pseudo kroep. Daarbij zijn de kinderen veel onrustiger met gierende ademhaling. De longen waren schoon.

Toen ik hem in de keel keek en de tong naar beneden duwde, kwam achterin de keel een vuurrode, kers-achtige epiglottitis te voorschijn. Daar ik mijn ogen niet geloofde, herhaalde ik even later het keelonderzoek. Dit ondanks de bewering dat dat niet zou mogen wegens gevaar voor spasme, wat ik me niet goed kan voorstellen.

Ik heb het kind zelf naar het ziekenhuis gebracht, en wel rechtop zittend. Ik kon me dat herinneren omdat ik in mijn opleiding een letaal verloop meemaakte. De kinderarts meende toen dat de prognose beter zou zijn geweest wanneer het kind in zittende, in plaats van in liggende houding zou zijn vervoerd.

Bij Jeroen liep het gelukkig goed af. Hij werd met grote moeite geïntubeerd, en daarna beademd. Na acht dagen was hij gezond weer thuis.

Van belang voor de vraagstelling:

Nabeschouwing

Er is een bruikbaar overzicht van de differentiaal diagnostische symptomen bij respectievelijk pseudo kroep en epiglottitis⁽³⁾. Uit de daarop gevoerde correspondentie met de auteur, collega van Zanten, KNO-arts te Almelo, citeer ik:

'Epidemiologische studies over morbiditeits- en mortaliteitspatronen zijn onontbeerlijk om frequenties te kunnen aangeven. Cijfers uit de algemene praktijk zijn niet bekend. Wel is uit navraag bij huisartsen uit de praktijk gebleken, dat in een normatieve praktijk jaarlijks 20-30 gevallen van laryngitis subglottica gezien worden en een epiglottitis slechts eens per 20 tot 30 jaar. Dit laatste komt overeen met de frequentie waarin epiglottitis aan een streekziekenhuis wordt aangeboden, nl. gemiddeld 2 gevallen per jaar (verzorgingsgebied van 180 000 mensen, 70 huisartsen).

Juist bij deze, voor de huisarts eens per actieve praktijkperiode voorkomende aandoening, is het van belang de selectieve symptomen reeds per telefoon te herkennen. Bij epiglottitis is drinken (slikken) uiterst pijnlijk. Een glas water wordt absoluut geweigerd. Omdat het speeksel niet wordt doorgeslikt, ontstaat kwijlen. Er is een heldere stem, geen blafhoest, wel een heftige dyspneu; de patiënt hapt als een vis naar adem. Opvallend zijn de hokkende obstructiegeluiden bij de inspiratie. Het kind wil beslist niet op de rug liggen. De kleur is asgrauw en het ziektebeeld ontwikkelt zich snel, de symptomen nemen per kwartier/half uur toe.'

Het beeld dat uit deze beschrijving te voorschijn komt, is inderdaad dat men soms, wanneer een kind een inspiratoire stridor heeft, met een uiterst onberekenbaar ziektebeeld van doen kan hebben. Verreweg de meeste gevallen verlopen zonder grote problemen. Vaak zal de huisarts er niet eens bij betrokken raken. Medicatie is zelden nodig. Geruststelling en stomen als behandeling is bijna altijd voldoende.

Als het waar is, dat de huisarts 20 tot 30 van dergelijke lichte gevallen per jaar ziet - hetgeen een redelijke schatting lijkt - en eens per 20 tot 30 jaar een ernstig verloop - hetgeen overeenkomt met de gegevens die ik kreeg bij een mini-enquête onder kinderartsen in de regio Zwolle in 1980 - is daarmee een groot deel van de problematiek getekend.

Wil de huisarts zijn werk goed doen, dan zal hij ervan uit moeten gaan dat het beest op vier poten, dat hij op straat tegenkomt, een hond is. Hij moet niet overal tijgers verwachten. Dat houdt het ingecalculeerde risico in, dat hij onverwacht te maken krijgt met een veel ernstiger verloop. Dat zal vooral het geval zijn wanneer - achteraf! - blijkt dat er sprake was van epiglottitis of (stafylokokken)-pneumonie.

Welke symptomen, die op een ernstige prognose zouden kunnen wijzen, zijn in de ziektebeschrijvingen te herkennen? Meerdere zijn door de specialist genoemd: keelpijn, het kwijlen, niet willen drinken, het rechtop zitten, het afwijkende karakter van de stridor. Een aantal van de door hem genoemde symptomen lijken pas laat in het ziektebeloop op te treden : asgrauwe kleur, naar adem happen. Zij lijken weinig te kunnen bijdragen aan een vroege diagnose.

Typische huisartsgeneeskundige alarmsymptomen zouden de volgende kunnen zijn.

Al met al mag er aan de hier geformuleerde aanwijzingen geen grote waarde worden gehecht. Er is slechts sprake van een exploreren van mogelijke aanwijzingen. Bovendien gaat het om slechts enkele gevallen. In feite zou een toetsend prospectief onderzoek moeten worden verricht voor het verkrijgen van meer zekerheid. Maar de lage incidentie maakt dat lastig.

In het kader van de onzekerheid bij epiglottitis speelt ook het vaak dringend en absoluut gegeven advies geen keelonderzoek te verrichten een rol. Persoonlijk heb ik dat altijd een uiterst onlogisch advies gevonden. Een huisarts zal het ziektebeeld waarschijnlijk slechts één of twee keer zien. Het is van groot belang dat de diagnose op tijd wordt gesteld. Het pathognomonisch symptoom is een kersrode epiglottis. Maar, de huisarts mag er niet naar kijken ...! Bovendien lijkt het er op dat iedere auteur het van zijn voorgangers overschrijft zonder dat er altijd eigen empirische ervaring aan ten grondslag ligt.

De KNO-arts acht het, gezien het beeld dat hij bij laryngoscopie krijgt, pathofysiologisch zeer wel mogelijk dat de minimale opening die er voor luchtpassage overblijft, juist door zo'n keelonderzoek wordt afgesloten. Het is de vraag of je dan van een spasme moet spreken. In een telefoongesprek hierover kwamen we tot de conclusie dat een video-opname misschien een nuttig onderwijsinstrument zou kunnen zijn... Bezien we de ziektebeschrijvingen dan blijken sommige huisartsen zich, op grond van het verbod, van keelinspectie te hebben onthouden. Anderen vermoedden geen epiglottitis en keken wel: er gebeurde niets. Soms was er zelfs geen epiglottiszwelling te zien! (Patricia, Ronald) Eenmaal werd epiglottitis gezien en nog eens gekeken ! Er gebeurde wederom niets. Dat sluit echter niet uit, dat er soms misschien wel een acute afsluiting kan ontstaan...!

De conclusie zou kunnen zijn, dat het keelonderzoek bij een vage verdenking op epiglottitis niet als kunst-fout kan worden gezien en soms zelfs nodig is om geen onnodige paniek te zaaien. Indien het vage vermoeden duidelijker contouren krijgt, is het waarschijnlijk beter het na te laten. Een compromis wordt aangereikt door Hylkema c.s.⁽⁴⁾ Zij adviseren de keel te inspecteren zonder hulpmiddelen te gebruiken. Soms ziet men dan de top van de kersrode en gezwollen epiglottis boven de tongbasis uitsteken. Huygen c.s. achten het eventueel gebruiken van de wijsvinger verantwoord⁽⁵⁾.

Het geheel overziend blijft inspiratoire stridor bij een kind in zeldzame gevallen een ongewis ziektebeeld. Ook in de toekomst zullen kinderen hieraan overlijden. Het is uitermate moeilijk die realiteit te aanvaarden. Het niet aanvaarden kan echter een moeilijker verwerken van de rouw door de ouders veroorzaken, omdat het er dan op lijkt dat het bij een goede zorg beter had gekund. Het betekent ook onrecht aan (huis)artsen. Men bedenke zich hoe snel het ziektebeeld zijn goedaardige gezicht kan wijzigen. Specialisten die over het beleid van huisartsen menen te kunnen oordelen, dienen te bedenken dat zij de ziekte altijd in een later stadium zien. Overigens zou het alternatief, alle kinderen met inspiratoire stridor insturen, de problematiek slechts naar het ziekenhuis verplaatsen.

Tenslotte wil ik ingaan op de maatregelen die sommige huisartsen genomen hebben om in de toekomst op dit ziektebeeld voorbereid te zijn. Sommigen hebben een troicart bij zich gestoken. Men vraagt zich af, of men eerst met calamiteiten geconfronteerd moet worden voor dergelijke maatregelen worden genomen. Zoiets als het bekende kalf en de even bekende werkzaamheden aan de put...

Aan de andere kant zijn er uiteraard nog wel meer instrumenten of geneesmiddelen te bedenken die in zeer zeldzame gevallen van pas zouden kunnen komen. Zo is er ooit eens sprake geweest van een zeer lange naald waarmee men bij hartstilstand adrenaline direct in het hart kon spuiten... Het is de vraag of men op dat moment het betreffende instrument kan vinden en het dan ook nog adequaat kan gebruiken. Ik kan me zelfs voorstellen dat men zich in zo'n situatie niet eens realiseert dat men het bij zich heeft.

Huisartsgeneeskunde lijkt soms zo simpel wanneer men zich tot één of enkele ziektebeelden beperkt en rustig in de leunstoel zit. Een van de specifieke kenmerken van de huisarts is echter dat hij vaak met van alles tegelijk bezig is, zoals met door elkaar heenlopende nachtvisites. Een ander specifiek aspect is het gebombardeerd worden met een groot scala van hulpvragen. Een huisartsgeneeskundig beleid dient daarmee rekening te houden. Al te speciale maatregelen lijken daardoor theoretisch juister dan in de praktijk het geval kan zijn. Ik heb geen troicart bij me, wel een zakmes...!

Dit artikel verscheen in Patient Care 1986;13(2):5-12

Referenties :

1. MEYBOOM W.A. Pseudo kroep en de stress van de huisarts. Patient Care 1984 ;11(4):15.

2. TOORMAN J. De behandeling van het kind met een inspiratoire stridor. Patient Care 1984;11(4):12.

3. ZANTEN M.E. VAN. Het benauwde kind. Nederl. Tijdschr. Geneesk. 1984;128:1953.

4. HYLKEMA B.S., GERRITSEN J. EDENS E.Th. Levensbedreigende obstructie door ontstekingen in de hoge luchtwegen bij kinderen. Nederl. Tijdschr. Geneesk. 1984;128:745-8.

5. HUYGEN F.J.A., BOSCH W.J.H.M. VAN DEN, OOSTROM C.G. VAN. Zieke zuigelingen. Practicum huisartsgeneeskunde. Wetensch. Uitg. Bunge. Utrecht.